基地联络人姓名

职务

职称

固定以及移动电话

实习基地性质

认识（ ）、见习（ ）、技能训练（ ）、模拟（ ）、生产（ ）、毕业（ ）

面向的主要专业

可安排的实习岗位

每次可接受的实习学生人数

每年可接受实习学生批次

基地简介

（含基地依托单位的规模、业务范围、发展情况、特点等）

可配备的实习指导教师情况一览表

姓名

性别

年龄

职称

职务

所在部门

学历

专长

备注

学院

联络人

固定

电话

手机

E-mail

学院

审核意见

教学院长签字（盖章）

年 月 日

教务处

审核意见

分管处长签字（盖章）

年 月 日

备注